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庆阳网讯（记者 黄飞）全市农村贫困人口实行健康扶贫“一站式”结算；城乡居民基本医保基金筹资标准从2016年人均540元提高到2021年人均860元；职工基本医保年度封顶线由5万元提高到6万元，并首次建立了城镇职工补充医疗保险制度；12家DRG试点医疗机构正式进入实际付费阶段；实现异地就医联网直接结算，从根本上解决参保人员异地就医“跑腿、垫支”的问题……

近年来，我市围绕保障人民群众健康这一目标，从理顺管理职能、提高运行效率、增强保障能力等方面着手，坚持“三医联动总抓手，医保改革惠民生”的基本思路，充分发挥“医保杠杆”作用。一项项用心用情的医保举措持续落地生效，我市群众在就医保障方面的幸福感、获得感、安全感不断提升，我市医疗保障工作交上了一份暖心的答卷。

市民在市政府政务服务中心医保服务综合窗口办理业务。陇东报全媒体记者黄飞 摄

打破体制藩篱 强化“三医联动”平台

党的十九大报告明确提出实施健康中国战略。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期的健康服务，全面建成新时代中国特色的社会保障体系和医保保障制度。2017年，我市抢抓医改试点示范的机遇，以健康庆阳建设为总揽，积极探索以医保管理体制机制改革为重点的全民健康保障新路径，在全国率先组建了市城乡居民健康保障局，同时，在各县（区）组建权责清晰、职能统一的城乡居民健康保障局，实行“一体化”管理，健全了医疗保障网络，这也标志着我市医保制度改革进入新时代。

市城乡居民健康保障局的组建，有效解决了城乡医保不均衡、不公平的问题，理顺了管理体制，创新了管办模式，真正构建了“一体化”管理和“一站式”服务体系，搭建了“医保、医疗、医药”三医联动平台。这既是积极响应党中央、国务院号召，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，推进我市医改工作向纵深发展的重要举措，也是整合城乡居民医保经办机构，为老百姓提供统一、便捷、高效服务路径的积极探索。

这一改革措施作为典型在2017年8月福建福州召开的全国综合医改暨医保制度整合现场推进会上作了交流发言；2017年9月国务院医改办在我市召开了医改工作座谈会，推广庆阳改革经验；庆阳的做法被《中国卫生》杂志社评选为2017年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”之一。

庆阳市人民医院。特约摄影 陈明 摄

庆阳市第二人民医院。陇东报全媒体记者 赵彩霞 摄

参保目标“一个也不少” 医保扶贫工作成效明显

“我儿子得病后，不到三年时间花了24万元，通过医疗保险报销了17万元，家里的负担减轻了。没有这样的好政策，我们就看不起病。”提到医保政策，华池县乔河乡墩山村村民高步林说道。2018年，高步林的儿子患上尿毒症，在给儿子看病的3年多时间里，巨大的医疗费一度让高步林喘不过气来，在医保政策支持下，高步林一家重新看到了生活的希望。

像高步林这样的贫困户如今“看病不用愁”。近年来，市医疗保障局始终将脱贫攻坚作为最大的政治任务，聚焦贫困人口“基本医疗有保障”的目标任务，确保“参保全覆盖、资助全到位、待遇全享受”，每年对医保扶贫开展全面筛查和清零，做到了贫困人口100%参保、100%资助。同时，不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策，贫困人口住院医疗费用实际补偿率达到85%以上，发挥了应有的防贫减贫作用。严格落实“先看病后付费”和“一站式”结报工作，全市185家定点医疗机构全部落实“先看病后付费”和“一站式”结报，1277家村卫生室全部落实即时结报。

“全民参保一个也不能少！这是我们医保人的最终目标。”市医疗保障局负责人马海英说。据了解，我市平均每年城乡居民参保人数220万人， 参保率持续稳定在95%以上，基本实现了“应保尽保”。

庆阳市中医医院。通讯员 张步农 摄

牵紧医保基金支付方式改革“牛鼻子”

医保改革的“牛鼻子”是医保基金支付方式改革。近年来，市医疗保障局紧紧地牵住这个“牛鼻子”，坚持在“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则下，按照“尽力而为、量力而行”的指导思想，确保基金运行健康有序。

2019年5月，我市被国家医保局等四部门确定为首批30个DRG付费改革国家试点城市之一，也是全省唯一的试点城市，从今年1月1日正式开展模拟付费。今年6月，在国家医保局组织的交叉评估中被评为“优秀”等次，顺利通过评估。9月1日开始，我市12家试点医疗机构正式进入实际付费阶段。以实现更加精准的付费，保障医疗保险基金平稳运行和参保人员的基本医疗需求，真正使医保支付方式实现从数量支付到质量支付的升级。

同时，市医疗保障局稳步推进医保支付方式改革，全面推行按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式，实行单病种、日间手术限额付费，极大提高了医保基金使用效率。

庆阳市医保局组织市管定点医疗机构为市民义诊。陇东报全媒体记者 黄飞 摄

打通医保经办服务“高速路”

为了让医保经办服务更加高效便捷，我市积极深化医保领域“放管服”改革，设置了综合窗口，实现了一窗受理，综合办理，集成服务，统一制定并公开服务事项清单、办事指南及服务电话，提高了经办服务效率。严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制和服务评价制，取消不必要证明事项3项，下放了城乡居民门诊慢特病确认权限。

在全市推行异地就医直接结算，实现“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。群众参保、异地安置和转诊转院等业务实现网上办理，从根本上解决了参保人员异地就医“跑腿、垫支”的问题。同时全面开展市直城镇职工门诊慢病刷卡即时结报业务，极大地方便了慢病职工日常购药，服务措施更加便民利民。

采访中，正在给妻子办理医保报销的市民梁先生告诉记者：“现在医保报销太方便了，再也不用几个部门来回跑了，开了出院证明，办理结账手续后，在医保大厅就可以直接办理医保报销。这次住院总共花费9000多元，报销了6000多元，非常顺利。”

庆阳市人民医院医保结算窗口。陇东报全媒体记者 黄飞 摄

强化基金监管 守好群众“钱袋子”

医保基金就是人民群众的“救命钱”，为了守护好老百姓的“救命钱”，我市不断创新医保基金监管机制，建立了基金风险预警和奖惩机制，设立风险储备金制度，提高城乡居民基本医保统筹层次，规范医疗救助标准，强化基金监管。

今年4月22日，市医疗保障局组织市管定点医疗机构在西峰区东湖公园西门广场开展“宣传贯彻条例，加强基金监管”集中宣传活动，现场为市民发放《医疗保障基金使用监督管理条例》读本和问答手册等宣传资料4300多份。同时，多次开展打击欺诈骗保专项治理行动，采取日常检查、“双随机一公开”检查、交叉互查等形式，对医药机构实施全覆盖监管，对欺诈骗保违法违规行为形成无死角、严打击、重惩罚的高压态势。

自2019年7月以来，检查发现全市医药机构违规基金1183.81万元，追回或加倍追回基金1569.30万元。通过政府购买服务的方式，引入社会力量第三方专业机构参与监管。并通过公布举报投诉电话，建立举报人奖励制度和保密制度，在全市聘请社会监督员136名。2020年6月发放了首例举报奖励金，推动了举报奖励制度的落实落地。

此外，市医疗保障局全力做好疫情防控医疗保障工作，实施“先救治后结算”制度，从2020年起为全市定点救治医院及时拨付预付金3580万元，为572家企业开展阶段性减征、缓缴基本医疗保险费2525.69万元，筹措疫苗经费2.52亿元，为全民接种工作提供了资金保障，为疫情有效防控提供了有力支持。

市医疗保障局工作人员向市民解读《医疗保障基金使用监督管理条例》。陇东报全媒体记者 黄飞 摄

降低医药负担 打好医保“惠民牌”

为了让大病患者与贫困人员能医、敢医。市医疗保障局将城乡居民基本医保基金筹资标准从2016年人均540元提高到2021年人均860元，于2019年制定出台了《庆阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》，建立了“六统一”制度，解决了统筹层次低、政策不统一、经办不规范、基金池子小、抗风险能力弱的问题。

同时，不断扩大疾病保障范围，将城乡居民门诊慢特病扩展到4类52种，城镇职工门诊慢特病扩展到3类35种，重大疾病病种增加到30种。将城镇职工肿瘤放化疗等4种治疗情形的门诊医疗费用按住院费用报销。对甘肃省慢特病信息系统中参加我市城乡居民医保的“高血压糖尿病”患者，全部纳入范围，门诊药品费用纳入统筹基金，在限额内按比例支付，简化认定程序，有效减轻了参保群众就医费用负担，让医保改革红利惠及群众。

医护人员向群众发放医保政策宣传手册。陇东报全媒体记者 黄飞 摄