庆阳网首页

各乡镇人民政府、县直各部门：

为了规范我县干部职工及城乡居民门诊特殊疾病管理服务工作，保障患者基本医疗需求，进一步减轻参保患者医疗费用负担，根据市政府办《关于印发庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（庆政办发〔2017〕140号）和市健保局《关于规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理工作有关问题的通知》（庆健保发〔2017〕18号）文件精神，结合我县实际，现就我县门诊慢性特殊病审批及报销有关事宜通知如下：

一、门诊慢性特殊疾病病种

（一）城乡居民

纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟（9岁以下）。

Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病。

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

（二）干部职工

纳入干部职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分两大类30种。

Ⅰ类（10种）：恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭腹膜透析/血液透析、器官移植抗排异治疗、重型系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、重症肌无力、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、重症帕金森氏病、糖尿病症伴并发症。

Ⅱ类（21种）：慢性肾功能衰竭非透析阶段、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗 、原发性高血压病（Ⅱ级及以上）、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）肝硬化（失代偿期）、支气管哮喘、脑梗塞/脑出血恢复期、血友病、苯丙酮尿症（18岁以下）、精神分裂症、癫痫、慢性阻塞性肺病/肺源性心脏病、股骨头坏死、心脏病并发心功能不全、肺结核（活动期）、慢性肾炎/肾病（活动期）、血小板减少性紫癜、脑瘫、甲状腺功能亢进、老年痴呆症、Ⅱ型糖尿病。

二、补偿标准

（一）城乡居民补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按合规费用的70%比例予以补偿，超过年度限额后医保基金不再补偿。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（二）干部职工补偿标准

干部职工纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，按合规费用的70%比例予以补偿，其中：Ⅰ类疾病年度封顶线8000元，Ⅱ类疾病年度封顶线4000元。

三、申报程序

（一）城乡居民程序

填写《合水县城乡居民门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》，Ⅰ类提交三级公立医院诊断证明和相应疾病检查报告单或近两年相应疾病住院病历（加盖医疗机构病历专用章）、1张1寸近期免冠照片、身份证复印件等资料。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类提交二级以上（含二级）公立医院诊断证明和相应疾病检查报告单或近两年相应疾病住院病历（加盖医疗机构病历专用章）、2张1寸近期免冠照片、身份证复印件等资料。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）初审汇总后，填报《合水县城乡居民门诊慢性特殊疾病申请人员花名册》，每月报县医保局组织鉴定审批。

（二）干部职工申报程序

1.退休干部职工，填写《合水县干部职工门诊特殊疾病鉴定申请表》，提交二级以上（含二级）公立医院诊断证明和相应疾病检查报告单或近两年相应疾病住院病历（加盖医疗机构病历专用章）、1张1寸近期免冠照片、身份证复印件到县医保局进行申报，由县医保局组织鉴定审批。

2.在职干部职工，填写《合水县干部职工门诊特殊疾病鉴定申请表》，提交三级以上公立医院诊断证明和相应疾病检查报告单或近两年相应疾病住院病历（加盖医疗机构病历专用章）、1张1寸近期免冠照片、身份证复印件到县医保局进行申报，由县医保局组织鉴定审批。

3.糖尿病症伴并发症需提交近两年住院病历。

所有参保人员应选择最严重或最符合确认指征的一种慢性病进行申报确认；已确认并享受慢性病待遇的，不得再以另外一种慢性病进行申报。

（三）就诊购药和补偿

1.经确认患有门诊慢性特殊疾病的城乡居民参保人员，应持本人社会保障卡或金穗惠农卡在公立定点医疗机构门诊就医，干部职工既可在定点医疗机构就医，也可在定点零售药店购药。

2.所做的检查、治疗、用药必须与确认病种相符合，否则费用不予报销。

3.提供的票据，票面必须有费用详细名称，无明细的需附报告单或者处方（加盖单位公章），体检费不予报销。

4.定点零售药店票据面额不得超过一千元，不得出现近期连续票据，如出现一律不予报销，定点医疗机构门诊票据面额不受限制。

5.被确认的参保人员从被确认的当年起享受慢性特殊疾病门诊补助待遇，享受待遇满3年后，不再予以补助，若因病情需要继续治疗、享受补助待遇的，将按初次鉴定程序组织进行复鉴。

（四）申报时限

从每年1月1日开始至9月31日结束，逾期不再受理。

（五）报销地点及报销时限

城镇职工特殊疾病门诊报销时间从12月1日开始至次年3月底在县医保大厅职工医保窗口报销，逾期不再报销；城乡居民门诊慢性特殊疾病的报销时间从10月1日开始至11月30日在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销，11月30日后发生的费用，纳入次年报销。

合水县医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　 　 2019年7月9日